Trastornos respiratorios del sueño en Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección reducida

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Introduction: Sleep-disordered breathing (SDB) are highly prevalent in patients with heart failure (HF). The presence of obstructive sleep apnea syndrome (OSA) determines a worse prognosis in these patients. There are questionnaires aimed at evaluating the probability of OSA, although none have been validated in patients with HF. The primary objective of this study was to establish the prevalence of SDB in a cohort of patients with HF and reduced ejection fraction (HFrEF) from the Multidisciplinary HF Unit (UMIC). As a secondary objective, to evaluate the usefulness of the Stop-Bang, Berlin, and 2ABN3M questionnaires for TRS screening in these patients. Methodology: Cross-sectional, observational study, including the active cohort of the UMIC, over 18 years with HFrEF, clinically stable and informed consent. Patients with cognitive, neurological or hearing impairment with limitations when conducting the interview were excluded. Patients with other limiting or uncontrolled sleep disorders, continuous home oxygen therapy requirements, did not enter the study. Berlin, Stop-Bang, and 2ABN3M questionnaires were administered, classifying the population into high-risk, intermediate-risk, and low-risk groups of presenting SDB. All patients underwent outpatient respiratory polygraphy (RP). Descriptive statistics were used to characterize demographic variables, measures of central tendency and dispersion. SPSS statistical software was used. Results: 387 patients were included, 248 men (64.1%), mean age was 63.5 ± 0.6 years. The etiology of HF was ischemic in 41.6% of patients. The body mass index was 29.3 ± 0.3 kg/m2. LVEF was 34.2 ± 0.5, pro-BNP 1233.8 ± 137.6 pg/ml. The results of the questionnaires showed that 52.1% (198) presented a high risk of SDB according to the Berlin questionnaire. With Stop-Bang, 35.9% (139) were high risk, 42.1% (163) intermediate risk, and the remaining 22% (85) low risk. With the 2ABN3M score, 62% (240) were high risk. A total of 156 respiratory polygraphs (40.3% of the population) were performed. The cut-off point to define the presence of sleep apnea was considered to be an AHI >15. 58.3% (91) of the patients presented TRS. Of these, 95% presented obstructive apnea and 5% central apnea with periodic Cheyne-Stokes breathing. A high percentage (26%) presented AHI greater than 30. The sensitivity of the Berlin and Stop-Bang questionnaires was 75.8% and 91.2%, respectively, with a specificity of 53.8% and 24.6%. Regarding the 2ABN3M score, a sensitivity of 71.4% and a specificity of 44.6% were observed. Conclusions: The prevalence of sleep-disordered breathing in patients with HFrEF was high in our cohort and obstructive apnea predominated. Given the high sensitivity (91.2%) of the Stop-Bang questionnaire found in our study, it could be useful as a screening tool for TRS in this type of patient. The importance of investigating this pathology whose clinical presentation can be non-specific and remain underdiagnosed is highlighted.

Introdução: Os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são altamente prevalentes em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). A presença da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) determina pior prognóstico nesses pacientes. Existem questionários destinados a avaliar a probabilidade de AOS, porém nenhum foi validado em pacientes com IC. O objetivo primário deste estudo foi estabelecer a prevalência de DRS em uma coorte de pacientes com IC e fração de ejeção reduzida (ICFEr) da Unidade Multidisciplinar de IC (UMIC). Como objetivo secundário, avaliar a utilidade dos questionários Stop-Bang, Berlin e 2ABN3M para triagem de SRT nesses pacientes. Metodologia: Estudo transversal, observacional, inclui a coorte ativa da UMIC, maiores de 18 anos com ICFEr, clinicamente estável e consentimento informado. Foram excluídos pacientes com deficiência cognitiva, neurológica ou auditiva com limitações na realização da entrevista. Pacientes com outros distúrbios do sono limitantes ou descontrolados, requisitos de oxigenoterapia domiciliar contínua, não entraram no estudo. Os questionários Berlin, Stop-Bang e 2ABN3M foram aplicados, classificando a população em grupos de alto risco, risco intermediário e baixo risco de apresentar DRS. Todos os pacientes foram submetidos à poligrafia respiratória (PR) ambulatorial. A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar as variáveis ​​demográficas, medidas de tendência central e dispersão. Foi utilizado o software estatístico SPSS. Resultados: foram incluídos 387 pacientes, 248 homens (64,1%), com idade média de 63,5 ± 0,6 anos. A etiologia da IC foi isquêmica em 41,6% dos pacientes. O índice de massa corporal foi de 29,3 ± 0,3 kg/m2. FEVE foi de 34,2 ± 0,5, pro-BNP 1233,8 ± 137,6 pg/ml. Os resultados dos questionários mostraram que 52,1% (198) apresentaram alto risco de DRS de acordo com o questionário de Berlim. Com Stop-Bang, 35,9% (139) eram de alto risco, 42,1% (163) de risco intermediário e os restantes 22% (85) de baixo risco. Com a pontuação 2ABN3M, 62% (240) eram de alto risco. Foram realizados 156 polígrafos respiratórios (40,3% da população). O ponto de corte para definir a presença de apneia do sono foi considerado um IAH >15. 58,3% (91) dos pacientes apresentaram SRT. Destes, 95% apresentavam apnéia obstrutiva e 5% apnéia central com respiração Cheyne-Stokes periódica. Uma alta porcentagem (26%) apresentou IAH maior que 30. A sensibilidade dos questionários Berlin e Stop-Bang foi de 75,8% e 91,2%, respectivamente, com especificidade de 53,8% e 24,6%. Em relação ao escore 2ABN3M, observou-se sensibilidade de 71,4% e especificidade de 44,6%. Conclusões: A prevalência de distúrbios respiratórios do sono em pacientes com ICFEr foi alta em nossa coorte, com predominância de apneias obstrutivas. Dada a alta sensibilidade (91,2%) do questionário Stop-Bang encontrado em nosso estudo, ele pode ser útil como uma ferramenta de triagem para ERT nesse tipo de paciente. Ressalta-se a importância da investigação dessa patologia cuja apresentação clínica pode ser inespecífica e permanecer subdiagnosticada.

Adherencia y calidad de vida en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca anticoagulados con Apixaban

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Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia in patients with heart failure (HF), regardless of ejection fraction, leading to a greater risk of thromboembolic complications. Anticoagulation is one of the fundamental pillars in the treatment of AF, and prior to this, it is recommended to evaluate the embolic risk using the CHA2DS2-VASc score and the bleeding risk with the HAS-BLED score. There are two pharmacological groups of oral anticoagulants (OACs), vitamin K antagonists (VKAs), and direct oral anticoagulants (DOACs). Both groups have advantages and disadvantages in their use. VKAs require frequent monitoring to achieve INR levels within range, a greater number of drug and dietary interactions, leading to lower adherence, satisfaction, and quality of life. Likewise, scientific evidence supports the non-inferiority of DOACs versus VKAs, being recommended in recent clinical practice guidelines for the prevention of thrombotic events in all patients with AF except in cases where moderate to severe mitral stenosis or mechanical valve replacement coexist. To date, there are no published studies that assess adherence and impact on quality of life with the use of DOACs in HF with AF. Therefore, the objective of this research is to observe changes in adherence and quality of life of patients who were switched from VKA to DOAC, describing the occurrence of thrombotic or hemorrhagic events. Methodology: Quasi-experimental, prospective, longitudinal study. All patients over 18 years of age with AF without mechanical valve prosthesis or moderate/severe mitral stenosis, anticoagulated with warfarin with therapeutic range time (TTR) ≤65% and SAMe-T2R ≥2 were included. The Morisky questionnaire was administered to evaluate adherence, and the Anti-Clot Treatment Scale was used to evaluate satisfaction and quality of life. Thrombotic and hemorrhagic risk was evaluated by CHA2DS2-VASc and HAS-BLED. The questionnaires were applied using warfarin and the same questionnaires were repeated after replacing with DOAC for convenience, specifically apixaban. Statistical analysis was performed using the Kolmogorov-Smirnov test, Cochrane Q test, ANOVA, and STATAv.15.0. Results: 43 patients, 31 of whom were male, 100% had CHA2DS2-VASC >2, 37% had HAS-BLED >3, and 62.8% had SAMe-TT2R2 >2. There was a statistically significant difference (p<0.001) in relation to the use of apixaban in quality of life, disease burden, and positive impact. No thrombotic or hemorrhagic events were observed with the use of apixaban. Conclusions: A statistically significant difference was observed in adherence, satisfaction, and quality of life with the use of apixaban, without thrombotic or hemorrhagic events.

Introdução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), independentemente da fração de ejeção, o que leva a um maior risco de complicações tromboembólicas. A anticoagulação é um dos pilares fundamentais no tratamento da FA e, antes disso, é recomendado avaliar o risco embólico usando o escore CHA2DS2-VASc e o risco de sangramento com o escore HAS-BLED. Existem dois grupos farmacológicos de anticoagulantes orais (AOs): os antagonistas da vitamina K (AVKs) e os anticoagulantes orais diretos (DOACs). Ambos os grupos têm vantagens e desvantagens em seu uso. Os AVKs exigem monitoramento frequente para alcançar níveis de RNI dentro da faixa, um maior número de interações medicamentosas e alimentares, levando a menor adesão, satisfação e qualidade de vida. Da mesma forma, a evidência científica suporta a não inferioridade dos DOACs em relação aos AVKs, sendo recomendados nas diretrizes recentes de prática clínica para a prevenção de eventos trombóticos em todos os pacientes com FA, exceto nos casos em que coexistem estenose mitral moderada a grave ou substituição valvar mecânica. Até o momento, não há estudos publicados que avaliem a aderência e o impacto na qualidade de vida com o uso de DOACs em IC com FA. Portanto, o objetivo desta pesquisa é observar mudanças na adesão e qualidade de vida de pacientes que mudaram de AVK para DOAC, descrevendo a ocorrência de eventos trombóticos ou hemorrágicos. Metodologia: Estudo quase-experimental, prospectivo e longitudinal. Foram incluídos todos os pacientes com mais de 18 anos de idade com FA sem prótese valvar mecânica ou estenose mitral moderada/grave, anticoagulados com varfarina com tempo de alcance terapêutico (TTR) ≤65% e SAMe-T2R ≥2. O questionário Morisky foi administrado para avaliar a adesão, e a Escala de Tratamento Anticoagulante foi usada para avaliar a satisfação e qualidade de vida. O risco trombótico e hemorrágico foi avaliado pelo escore CHA2DS2-VASc e HAS-BLED. Os questionários foram aplicados usando varfarina e os mesmos questionários foram repetidos após a substituição por DOAC por conveniência, especificamente apixabana. A análise estatística foi realizada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov, teste Q de Cochrane, ANOVA e STATAv.15.0. Resultados: Foram incluídos 43 pacientes, sendo 31 do sexo masculino. Todos os pacientes apresentavam CHA2DS2-VASC >2, 37% tinham HAS-BLED >3 e 62,8% tinham SAMe-TT2R2 >2. Foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) no que diz respeito ao uso de apixabana na qualidade de vida, carga da doença e impacto positivo. Não foram observados eventos tromboembólicos ou hemorrágicos com o uso de apixabana. Conclusões: Foi observada uma diferença estatisticamente significativa na adesão, satisfação e qualidade de vida em relação ao uso de apixabana, sem eventos tromboembólicos ou hemorrágicos.

Uso de NT-proBNP en el seguimiento ambulatorio de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida en una unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardiaca

Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico prevalente a nivel mundial, que se beneficia del abordaje multidisciplinario, pero su seguimiento ambulatorio sigue siendo un reto. La utilidad diagnóstica y pronóstica del NT-proBNP está apoyada en la evidencia actual; pero su uso en el seguimiento aún no ha sido definido. En el presente estudio se busca determinar si la variación en el tiempo del valor de NT-proBNP se relacionó con modificación en el tratamiento farmacológico de pacientes ambulatorios con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI ≤ 40%) de una unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardíaca (UMIC). Metodología: Estudio cohorte retrospectivo, de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión: 2 o más cuantificaciones de NT-proBNP en 12 meses y un seguimiento mínimo de 2 años entre los años 2013 y 2017. Resultados: De un total de 566 sujetos integrantes de cohorte activa de UMIC se incluyeron 107 que cumplieron criterios de inclusión; la mayoría hombres (58%), edad mediana de 63 años (Q1;Q3: 55,9;71,2 años), la principal comorbilidad fue hipertensión arterial (71%). En 56% de la población la etiología de IC fue no isquémica y el 50% tenía una clase funcional - NYHA I. La mediana de NT-proBNP basal fue de 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564 pg/ml), con FEVI basal mediana de 30% (Q1;Q3: 27%;40%). En 55% de los pacientes la variación del valor de NT-proBNP durante el seguimiento se relacionó con modificaciones en el tratamiento farmacológico. Conclusiones: En la mitad de la población de nuestra cohorte se evidenció que los valores de NT-proBNP se relacionaron con cambios en el tratamiento farmacológico, independientemente de la situación clínica.

Introduction: Heart failure (HF) is a prevalent clinical syndrome worldwide, which benefits from a multidisciplinary approach, but its outpatient follow-up remains a challenge. The diagnostic and prognostic utility of NT-proBNP is supported by current evidence, but its use in monitoring has not yet been defined. The present study sought to determine whether the variation over time in the value of NT-proBNP was related to changes in the pharmacological treatment of outpatients with HF and reduced left ventricular ejection fraction (LVEF ≤ 40%) in a multidisciplinary heart failure unit. (MHFU). Methodology: Retrospective cohort study of patients, who met the inclusion criteria: 2 or more quantifications of NT-proBNP in 12 months and a minimum follow-up of 2 years between 2013 and 2017. Results: Of 566 members of the MHFU active cohort, 107 met the inclusion criteria; most men (58%), median age 63 years (Q1;Q3: 55.9;71.2), the main comorbidity was arterial hypertension (71%). The etiology of HF was non-ischemic in 56% of the population, and 50% had a functional class - NYHA I. Median baseline NT-proBNP was 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564), with median baseline LVEF of 30% (Q1;Q3: 27;40). In 55% of the patients, the variation in the NT-proBNP value during follow-up was related to changes in pharmacological treatment. Conclusions: In half of the population of our cohort, it was shown that NT-proBNP values were related to changes in pharmacological treatment, regardless of the clinical situation.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica prevalente em todo o mundo, que se beneficia de uma abordagem multidisciplinar, mas seu acompanhamento ambulatorial continua sendo um desafio. A utilidade diagnóstica e prognóstica do NT-proBNP é suportada pelas evidências atuais, mas seu uso no monitoramento ainda não foi definido. O presente estudo procurou determinar se a variação ao longo do tempo no valor do NT-proBNP estava relacionada a mudanças no tratamento farmacológico de pacientes ambulatoriais com IC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE ≤ 40%) reduzida em uma unidade multidisciplinar de insuficiência cardíaca. (UMIC). Metodologia: Estudo de coorte retrospectivo de pacientes que preencheram os critérios de inclusão: 2 ou mais quantificações de NT-proBNP em 12 meses e seguimento mínimo de 2 anos entre 2013 e 2017. Resultados: Dos 566 membros da coorte ativa do UMIC, 107 preencheram os critérios de inclusão; maioria dos homens (58%), idade mediana 63 anos (Q1;Q3: 55,9;71,2), a principal comorbidade foi hipertensão arterial (71%). A etiologia da IC foi não-isquêmica em 56% da população, e 50% tinham classe funcional - NYHA I. A mediana basal do NT-proBNP foi de 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564), com mediana basal FEVE de 30% (Q1;Q3: 27;40). Em 55% dos pacientes, a variação do valor de NT-proBNP durante o seguimento esteve relacionada a mudanças no tratamento farmacológico. Conclusões: Em metade da população do nosso coorte, foi demonstrado que os valores de NT-proBNP estavam relacionados a mudanças no tratamento farmacológico, independentemente da situação clínica.

Déficit de Hierro en Insuficiencia Cardíaca: Un Nuevo Horizonte Terapéutico

La Insuficiencia Cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo en el que convergen múltiples comorbilidades que deben ser abordadas y tratadas de una manera holística, lo que redunda en resultados favorables en términos de morbimortalidad. El déficit de hierro es una más de estas comorbilidades a las que nos enfrentan estos pacientes, teniendo un papel clave en su fisiopatología. Se recomienda su detección de forma sistemática y su seguimiento con el fin de realizar un tratamiento con hierro suplementario en forma oportuna y óptima con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes, su deterioro funcional, con la consiguiente mejora en morbimortalidad y reingresos hospitalarios. Se presenta una revisión clínica de los aspectos más relevantes del concepto de déficit de hierro en Insuficiencia Cardíaca asi como su abordaje diagnóstico y de tratamiento.

Heart Failure (HF) is a complex clinical syndrome in which multiple comorbidities converge, which must be approached and treated in a holistic way, resulting in favorable results in terms of morbidity and mortality. Iron deficiency is one of many comorbidities we find in these patients, which have a key role in their pathophysiology. Systematic detection and follow-up are recommended in order to treat it with supplemental iron in a timely and optimal manner, thus improving our patients' quality of life and their functional deterioration, which will subsequentially lead to an improvement in morbidity, mortality and hospital readmissions. A clinical review of the most relevant aspects of the concept of iron deficiency in Heart Failure is presented, as well as its diagnosis and treatment approach.

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa em que convergem múltiplas comorbidades que devem ser abordadas e tratadas de forma holística, resultando em resultados favoráveis ​​em termos de morbimortalidade. A deficiência de ferro é uma dessas comorbidades que esses pacientes enfrentam, tendo papel fundamental em sua fisiopatologia. Recomenda-se a sua detecção e acompanhamento sistemáticos, a fim de realizar um tratamento com suplementação de ferro de forma oportuna e ideal, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes, sua deterioração funcional, com a consequente melhora da morbimortalidade e reinternações. É apresentada uma revisão clínica dos aspectos mais relevantes do conceito de deficiência de ferro na Insuficiência Cardíaca, bem como sua abordagem diagnóstica e terapêutica.

Utilidad del hierro parenteral en pacientes con ferropenia con o sin anemia en una Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca: una experiencia nacional

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Abstract: Introduction: Patients with Heart Failure (HF) are a very complex group, with multiple comorbidities and multi-medicated with a high rate of readmission due to decompensation. Iron deficiency has emerged as a frequent comorbidity that needs to be systematically investigated, given the importance of a timely and adequate treatment to improve quality of life and reduce hospitalization and mortality. Parenteral iron treatment has shed light on a holistic approach to patient care and has favorably impacted the evolution of patients in international studies, which has resulted in the incorporation of parenteral iron use in international guidelines for the management of patients with iron deficiency in HF. Regarding available types of iron, carboxymaltose iron is chosen because its administration is convenient, and it is possible to provide high doses of iron in a single administration. Objective: To determine the clinical impact of parenteral iron administration in a population of HF patients with reduced ejection fraction who present iron deficiency with or without anemia in a Multidisciplinary Heart Failure Unit (UMIC, in Spanish). Methodology: This is a prospective cohort study. Patients with HF who presented a reduced ejection fraction < 40% were included; over 18 years of age, of any gender; with HF of any etiology; in a stable clinical situation and with prior informed consent. Patients on previous iron or erythropoietin treatment, transfused in the last 3 months and / or with a history of iron anaphylaxis were excluded. Iron metabolism and blood count were requested at the beginning. Iron deficiency was defined as ferritin < 100ug/ l or between 100 and 300ug / l and an IST < 20%. Iron carboxymaltose was administered according to weight and baseline hemoglobin. NYHA Functional Class (NYHA FC) was recorded and a quality-of-life test (Minnesota questionnaire) and a 6-minute walk test were performed before and after iron administration. The statistical software used for data processing was STATA v.16.0. The statistical significance value was set at alpha 0.05. Results: 47 patients were included: 29 women and 18 men. Ischemic etiology was the most prevalent: 44.7%; idiopathic 23.4%, hypertensive 10.6% and valvular 10.6%. Out of the patients with iron deficiency included, 44.7% did not have anemia. Before the iron administration 79% were in NYHA FC I or II, 21% in NYHA FC III, no patients were in NYHA FC IV; the average value of the Minnesota questionnaire was 59 and the average 6-minute walk test (TM6M) was 180m. After iron administration, the Minnesota questionnaire value was 41.5 and the mean 6M walk was 240m, which was a statistically significant difference (p < 0.05). Conclusions: The experience with the use of parenteral iron in patients with iron deficiency and HF at UMIC has clearly been beneficial. A positive impact is evidenced in the quality-of-life test and the 6-minute walk test. The results support the search and treatment of iron deficiency not related to the existence of anemia. This first national experience places us at the same level of international centers, prioritizing the systematic consideration of treatment.

Resumo: Introdução: Pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) são um grupo muito complexo, com múltiplas comorbidades e multimedicados, com alto índice de readmissão por descompensação. A deficiência de ferro tem surgido como uma comorbidade frequente, a ser sistematicamente investigada dada a importância de seu tratamento oportuno e adequado, a fim de melhorar a qualidade de vida e reduzir hospitalizações e mortalidade. O tratamento parenteral com ferro lançou luz sobre uma abordagem holística aos pacientes e impactou favoravelmente a evolução dos pacientes em estudos internacionais, levando ao posicionamento do uso do ferro parenteral nas diretrizes internacionais para o manejo de pacientes com deficiência de ferro na IC. Em relação aos tipos de ferro disponíveis, o ferro carboximaltose é de escolha pela praticidade de sua administração, podendo-se administrar altas doses de ferro em uma única administração. Objetivo: Determinar o impacto clínico da administração parenteral de ferro em uma população de pacientes com IC com fração de ejeção reduzida que apresentam deficiência de ferro com ou sem anemia em uma Unidade Multidisciplinar de Insuficiência Cardíaca (UMIC). Metodologia: Este é um estudo de coorte prospectivo. Foram incluídos pacientes com IC que apresentavam fração de ejeção reduzida < 40%; maiores de 18 anos, de qualquer gênero; com IC de qualquer etiologia; em situação clínica estável e com consentimento prévio informado. Pacientes em tratamento prévio com ferro ou eritropoietina, transfundidos nos últimos 3 meses e / ou com história de anafilaxia por ferro foram excluídos. O metabolismo do ferro e o hemograma foram solicitados no início. A deficiência de ferro foi definida como ferritina < 100ug / l ou entre 100 e 300ug / le um IST < 20%. A carboximaltose de ferro foi administrada de acordo com o peso e a hemoglobina basal. A CF NYHA foi registrada e um teste de qualidade de vida (questionário de Minnesota) e um teste de caminhada de 6 minutos foram realizados antes e após a administração de ferro. O software estatístico utilizado para o processamento dos dados foi o STATA v.16.0. O valor de significância estatística foi estabelecido em alfa 0,05. Resultados: foram incluídos 47 pacientes: 29 mulheres e 18 homens. A etiologia isquêmica foi a mais prevalente: 44,7%; idiopáticos 23,4%, hipertensos 10,6% e valvares 10,6%. Dos pacientes com deficiência de ferro incluídos, 44,7% não apresentavam anemia. A administração anterior de ferro 79% estavam em CF I ou II, 21% em CF III, nenhum paciente em CF IV; o valor médio do questionário de Minnesota foi 59 e a média do teste de caminhada de 6 minutos (TM6M) 180m. Após a administração do ferro, o valor do questionário de Minnesota foi de 41,5 e a média de 6M foi de 240m, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). Conclusões: A experiência com o uso de ferro parenteral em pacientes com deficiência de ferro e IC na UMIC tem sido claramente benéfica. Um impacto positivo é evidenciado no teste de qualidade de vida e no teste de caminhada de 6 minutos. Os resultados apóiam a busca e o tratamento da deficiência de ferro independente da existência de anemia. Esta primeira experiência nacional nos coloca em pé de igualdade com os centros internacionais, priorizando a consideração sistemática do tratamento.

Uso de empagliflozina en pacientes diabéticos tipo 2 con insuficiencia cardíaca

Resumen: Introducción: La insuficiencia cardíaca es una patología con alta prevalencia y morbimortalidad. Entre las estrategias terapéuticas se debe considerar el abordaje de las comorbilidades, entre ellas la diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes con insuficiencia cardíaca que la asocian, tienen 75% más riesgo de hospitalización y mortalidad. La Food and Drug Administration ha enfatizado desde 2008 que todo nuevo hipoglucemiante debe tener un efecto beneficioso o al menos neutro a nivel cardiovascular. Varios estudios han demostrado que los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) cumplen con estos requerimientos. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia en "vida real" de la empagliflozina en pacientes con diabetes mellitus 2 e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Metodología: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, entre julio 2019 - abril 2021 en una Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca. Resultados: Se incluyeron 25 pacientes Se incluyeron 25 pacientes (13 hombres) con edad media 61 años. La dosis objetivo de empagliflozina se alcanzó en el 95% de los pacientes. Se observó un descenso de peso, hemoglobina glicosilada y glicemia de ayunas. Conclusiones: La empagliflozina presentó buena tolerabilidad, con efectos beneficiosos a nivel cardiovascular y mínimos efectos adversos.

Abstract: Introduction: Heart failure is a pathology with high prevalence and morbidity and mortality. Among the therapeutic strategies, addressing comorbidities should be considered, including type 2 diabetes mellitus. Patients with associated heart failure have a 75% higher risk of hospitalization and mortality. The Food and Drug Administration has emphasized since 2008 that all new hypoglycemic agents must have a beneficial or at least neutral effect at the cardiovascular level. Several studies have shown that sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (empagliflozin, canagliflozin, and dapagliflozin) meet these requirements. The objective of this work is to describe the "real life" experience of empagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus and heart failure with reduced ejection fraction. Methodology: A prospective, longitudinal study was carried out between July 2019 and April 2021 in a Multidisciplinary Heart Failure Unit. Results: Twenty-five patients (13 men) with a mean age of 61 years were included. The target dose of empagliflozin was achieved in 95% of patients. A decrease in weight, glycosylated hemoglobin and fasting blood glucose was observed. Conclusions: Empagliflozin presented good tolerability, with beneficial effects at the cardiovascular level and minimal adverse effects.

Resumo: Introdução: A insuficiência cardíaca é uma patologia com alta prevalência e morbidade e mortalidade. Dentre as estratégias terapêuticas, deve-se considerar a abordagem de comorbidades, incluindo diabetes mellitus tipo 2. Pacientes com insuficiência cardíaca associada apresentam risco 75% maior de hospitalização e mortalidade. A Food and Drug Administration tem enfatizado desde 2008 que todos os novos agentes hipoglicemiantes devem ter um efeito benéfico ou pelo menos neutro no nível cardiovascular. Vários estudos mostraram que os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina) atendem a esses requisitos. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência da "vida real" da empagliflozina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Metodologia: Foi realizado um estudo prospectivo, longitudinal, entre julho de 2019 e abril de 2021 em uma Unidade Multidisciplinar de Insuficiência Cardíaca. Resultados: Vinte e cinco pacientes (13 homens) com idade média de 61 anos foram incluídos. A dose alvo de empagliflozina foi alcançada em 95% dos pacientes. Observou-se diminuição do peso, da hemoglobina glicosilada e da glicemia de jejum. Conclusões: A empagliflozina apresentou boa tolerabilidade, com efeitos benéficos a nível cardiovascular e efeitos adversos mínimos.

Efecto de una intervención de alta programada sobre los reingresos de pacientes con insuficiencia cardíaca: estudio APRICA / Effect of a planned discharge intervention on readmissions of patients with heart failure APRICA study / Efeito de uma intervenção de alta planejada nas readmissões de pacientes com insuficiência cardíaca estudo APRICA

Introducción. La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad con alta incidencia, prevalencia y mortalidad. Es primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y 25% de los pacientes que reingresan antes de 30 días. La implementación de varios planes de transición al alta han mostrado beneficios respecto a los reingresos, no habiendo datos al respecto en Uruguay. Se diseñó un estudio para analizar el efecto de un Plan de Alta Programada sobre los reingresos en pacientes internados con IC en un Hospital. Material y métodos. Estudio prospectivo, controlado y randomizado, incluyendo pacientes ingresados en servicios de medicina del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela con diagnóstico de IC. Criterios de exclusión: negativa a participar, discapacidad cognitiva, hospitalización d"24 horas o muerte en internación. Se randomizaron dos grupos (intervención y control) con seguimiento a 18 meses. En el grupo intervención se aplicó un plan de alta programada y en el grupo control el criterio de médico tratante. Se registraron reingresos, muerte y calidad de vida a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Se utilizó la prueba de T- student para muestras independientes. Resultados. Se incluyeron 149 pacientes, 78 en el grupo intervención. Se registraron 19 (24,4%) reingresos en el grupo intervención y 38 (53,5%) en el grupo control (RR 1,85 [IC 1,337-2,583] p<0,05). Ocurrieron 6 muertes en el grupo intervención y 7 en el grupo control (RR: 1,024 [IC 0,926-1,32] p=0,640). La calidad de vida por Test de Minnesota fue 50,98; 49,71 y 49,07 en el grupo intervención a los 3, 6 y 18 meses, respectivamente, y 55,04; 55,32 y 54,91 en el grupo control, con un valor de p no significativo. Conclusiones. La implementación de un Plan de Alta Programada reduce de manera significativa los reingresos por IC. Dado que parece ser una herramienta costo/efectiva para el sistema de salud la misma podría tener un impacto beneficioso en la calidad asistencial del paciente con IC.

Background. Heart failure (HF) is a disease with a high incidence, prevalence and mortality. It is the first cause of hospitalization in people over 65 years and 25% of patients are readmitted within 30 days. The implementation of various discharge transition plans has shown benefits with respect to readmissions, and there is no data in this regard in Uruguay. A study was designed to analyze the effect of a Scheduled Discharge Plan on readmissions in hospitalized patients with HF. Material and methods. Prospective, controlled and randomized study, including patients admitted to the medical services of the Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela with a diagnosis of HF. Exclusion criteria: refusal to participate, cognitive disability, hospitalization d"24 hours or death in hospital. Two groups (intervention and control) were randomized with 18-month follow-up. In the intervention group, a planned discharge plan was applied and the criterion of treating physician was applied in control. Readmissions, death and quality of life were recorded at 3, 6, 9, 12 and 18 months. A value of p <0.05 was considered significant. The student s T-test was used for independent samples. Results. 149 patients were included, 78 in the intervention group. There were 19 (24.4%) readmissions in the intervention group and 38 (53.5%) in the control group (RR 1.85 [CI 1.337-2.583] p <0.05). There were 6 deaths in the intervention group and 7 in the control group, (RR: 1,024 [CI 0.926-1.32] p = 0.640). The quality of life by Minnesota Test was 50.98; 49.71 and 49.07 in intervention at 3, 6 and 18 months respectively and 55.04; 55.32 and 54.91 in the control group, with a non-significant p value. Conclusions. The implementation of a Scheduled Discharge Plan significantly reduces readmissions for HF. Given that it appears to be a cost/effective tool for the health system, it could have a beneficial impact on the quality of care for patients with HF.

Introdução. A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença com alta incidência, prevalência e mortalidade. É a primeira causa de hospitalização em pessoas com mais de 65 anos e 25% dos pacientes são readmitidos em 30 dias. A implementação de vários planos de transição de alta mostrou benefícios no que diz respeito às readmissões, e não há dados a esse respeito no Uruguai. Um estudo foi desenhado para analisar o efeito de um Plano de Alta Planejado nas readmissões em pacientes hospitalizados com IC. Material e métodos. Estudo prospectivo, controlado e randomizado, incluindo pacientes internados nos serviços médicos do Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela com diagnóstico de IC. Critérios de exclusão: recusa em participar, deficiência cognitiva, internação d"24 horas ou óbito no hospital. Dois grupos foram randomizados (intervenção e controle) com seguimento de 18 meses. No grupo de intervenção, um plano de alta planejado foi aplicado e o critério de médico assistente foi aplicado no controle. Readmissões, óbito e qualidade de vida foram registrados aos 3, 6, 9, 12 e 18 meses. Um valor de p<0,05 foi considerado significativo. O teste T do aluno foi usado para amostras independentes. Resultados. Foram incluídos 149 pacientes, 78 no grupo de intervenção. Houve 19 (24,4%) readmissões no grupo de intervenção e 38 (53,5%) no grupo de controle (RR 1,85 [IC 1,337-2,583] p <0,05). Houve 6 mortes no grupo de intervenção e 7 no grupo controle, (RR: 1,024 [IC 0,926-1,32] p=0,640). A qualidade de vida pelo teste de Minnesotafoi de 50,98; 49,71 e 49,07 na intervenção em 3, 6 e 18 meses, respectivamente, e 55,04; 55,32 e 54,91 no grupo controle, com um valor de p não significativo. Conclusões. A implementação de um Plano de Descarga Planejado reduz significativamente as readmissões para IC. Visto que parece ser uma ferramenta econômica para o sistema de saúde, pode ter um impacto benéfico na qualidade do atendimento aos pacientes com IC.

Antidiabéticos en Insuficiencia Cardíaca

Resumen: Introducción: La insuficiencia cardíaca se reconoce como una enfermedad sistémica, por lo que se debe hacer un abordaje holístico y no enfocado exclusivamente a la falla cardíaca. La insuficiencia cardíaca se asocia con múltiples comorbilidades, siendo la diabetes mellitus una de las más frecuentes, estas comparten procesos fisiopatológicos con un comportamiento bidireccional, donde la mala evolución de una puede afectar a la otra. Por tanto, al considerar el tratamiento farmacológico de una de ellas, hay que tener en cuenta que el mismo no sea deletéreo para la otra. En los últimos años se requiere que cualquier tratamiento antidiabético tenga un efecto beneficioso o neutro a nivel cardiovascular. Este hecho es el constante desafío clínico al que el médico se enfrenta en estos pacientes. El objetivo de esta revisión es hacer una puesta a punto de la mejor evidencia disponible en el uso de los antidiabéticos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Métodos: Se realizó una revisión sistemática de los principales estudios observacionales, ensayos clínicos, revisiones y metaanálisis publicados del uso de antidiabéticos y efecto cardiovascular, hasta diciembre del 2020, utilizando la base de datos de Pubmed y ScienceDirect. Conclusiones: De la revisión realizada se puede concluir que el fármaco de primera línea en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca es la metformina, compartiendo este primer eslabón con los iSGLT2 (Empagliflozina, Canagliflozina y Dapagliflozina), según la última evidencia disponible, los que han demostrado ser eficaces en la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca entre los pacientes con o sin diabetes y muerte cardiovascular, recientes estudios extienden además beneficio a los pacientes que también asocian enfermedad renal crónica.

Abstract: Introduction: Heart failure is recognized as a systemic disease, thus a holistic approach that is not exclusively focused on heart failure should be used. Heart failure is associated with multiple comorbidities, being diabetes mellitus one of the most frequent. These share pathophysiological processes with a bidirectional behavior, where the poor evolution of one can affect the other. Therefore, when considering the pharmacological treatment of one of them, it must be taken into account that it should not be detrimental to the other. In recent years, any antidiabetic treatment is required to have either a beneficial or a neutral effect at the cardiovascular level. This fact is the constant clinical challenge that physicians have to deal with when treating these patients. The objective of this review is to refine the best available evidence on the use of antidiabetic agents in patients with heart failure. Methods: A systematic review of the main observational studies, clinical trials, reviews and meta-analysis published on the use of antidiabetics agents and cardiovascular effect was carried out until December 2020, using Pubmed and ScienceDirect databases. Conclusions: From the review carried out, it can be concluded that the first-line drug for patients with diabetes and heart failure is metformin. This first link is shared with iSGLT2 (Empagliflozin, Canagliflozin and Dapagliflozin), according to the latest available evidence, which have been proven to be effective in reducing hospitalizations for heart failure among patients with or without diabetes and cardiovascular death. Recent studies also extend benefits to patients who are also associated with chronic kidney disease.

Resumo: Introdução: A insuficiência cardíaca é reconhecida como uma doença sistêmica, portanto, uma abordagem holística deve ser feita e não focada exclusivamente na insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca está associada a múltiplas comorbidades, o diabetes mellitus uma das mais frequentes, pois compartilham processos fisiopatológicos com comportamento bidirecional, onde a má evolução de um pode afetar o outro. Portanto, ao se considerar o tratamento farmacológico de um deles, deve-se levar em consideração que não é prejudicial ao outro. Nos últimos anos, qualquer tratamento antidiabético é necessário para ter um efeito benéfico ou neutro no nível cardiovascular. Esse fato é o constante desafio clínico que o médico enfrenta nesses pacientes. O objetivo desta revisão é fazer uma pesquisa das melhores evidências disponíveis sobre o uso de anti-diabeticos em pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática dos principais estudos observacionais, ensaios clínicos, revisões e metanálises sobre o uso de antidiabéticos e efeito cardiovascular, até dezembro de 2020, nas bases de dados Pubmed e ScienceDirect. Conclusões: A partir da revisão realizada, pode-se concluir que o medicamento de primeira linha em pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca é a metformina, compartilhando esta primeira linha com o iSGLT2 (Empagliflozin, Canagliflozin e Dapagliflozin), de acordo com as últimas evidências disponíveis, para aqueles que se mostraram eficazes na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca entre pacientes com ou sem diabetes e morte cardiovascular, estudos recentes também estendem o benefício a pacientes que também associam doença renal crônica.

Causas de muerte de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en seguimiento por un programa multidisciplinario / Causes of death of patients with heart failure with reduced ejection fraction in follow-up by a multidisciplinary program / Causas de morte de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida no seguimento de um programa multidisciplinar

Resumen: Introducción: La Insuficiencia cardiaca es una patología con alta prevalencia, con sobrevida menor a 50% a 4 años en los estadios avanzados. En Uruguay existen pocos datos sobre su morbimortalidad. La unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardiaca del Hospital de Clínicas (UMIC) desarrolla un programa de seguimiento a través de una policlínica especializada. El objetivo de este estudio es conocer las causas de muerte de la cohorte UMIC y analizar posibles factores asociados a ellas. Material y métodos: Estudio descriptivo, observacional, de seguimiento de cohorte retrospectivo. Se constató el estado vital de los pacientes admitidos y registrados desde octubre del 2003 hasta septiembre de 2016 mediante recolección pasiva y activa de datos. El grado de certificación fue a través del certificado de defunción. Se analizaron características de los pacientes fallecidos, Se diferenciaron causas de muerte en cardiacas y no cardiacas y se analizaron predictores asociados a dichas causas. Resultados: En un total de 1041 pacientes, se registraron 182 muertes en el período estudiado. La media de edad fue 69 ± 5 años con predominio del sexo masculino (3/1). Mediana de sobrevida de 2,6 años. En 99 pacientes (61%) se documentó muerte cardíaca y de ellos 35% por muerte súbita, 56% insuficiencia cardiaca y 8% infarto agudo de miocardio fatal. Las causas no cardíacas fueron infecciosas en 59%, neoplásicas 18%, por accidente cerebrovascular 14 % y por otras causas 8%. Se encontró asociación positiva de presencia de neoplasia con muerte no cardiaca (OR 7,56; IC 95% 1,93-29,67; p=0,004). Conclusiones: Primera publicación que describe causas de muerte en una cohorte de pacientes con IC en Uruguay con una tasa de mortalidad anual de 5,6 % con alta incidencia de muertes no cardiacas. La presencia de neoplasia se asoció a mayor mortalidad de causa no cardiaca.

Abstract: Introduction: Heart failure is a pathology with high prevalence. In advanced stages its survival is less than 50% at 4 years. Few data are available about morbidity and mortality in Uruguay. The multidisciplinary unit of heart failure at Hospital de Clínicas (UMIC) develops a management program through a specialized out-patient service. The objective of this study is to know causes of death of the UMIC cohort and analyze possible associated factors. Material and methods: Descriptive, observational, retrospective cohort study. The vital status of the patients admitted and registered from October 2003 to September 2016 was verified through passive and active data collection. The degree of certification was established through the death certificate. Characteristics of death subjects were analyzed. Causes of death were differentiated in cardiac and non-cardiac and predictors associated to the different causes of death were analyzed. Results: From 1041 patients, 182 deaths were recorded in the period studied. The average age was 69 ± 5 years with males 'predominance (3/1). Median survival was 2.6 years since recruitment. In 99 patients (61%), cardiac death was documented, 35% of them as sudden death, 56% CI and 8% fatal myocardial infarction. Non-cardiac causes were infectious in 59%, neoplasia in 18%, stroke in 14% and other causes in 8%. A positive association was found between the presence of neoplasia and non-cardiac death (OR 7.56, 95% CI 1.93-29.67, p = 0.004). Conclusions: This is a first publication describing causes of death in a cohort of patients with HF in Uruguay with an annual mortality rate of 5.6% with a high incidence of non-cardiac deaths. The presence of neoplasia was associated with higher non-cardiac mortality.

Resumo. Introdução: A insuficiência cardíaca é uma patologia com alta prevalência, com sobrevida inferior a 50% aos 4 anos nos estágios avançados. No Uruguai, existem poucos dados sobre sua morbimortalidade. A unidade multidisciplinar de insuficiência cardíaca do Hospital de Clínicas (UMIC) desenvolve um programa de acompanhamento por meio de uma policlínica especializada. O objetivo deste estudo é conhecer as causas de morte da coorte UMIC e analisar possíveis fatores associados a elas. Material e métodos: Estudo de acompanhamento de coorte descritivo, observacional e retrospectivo. O status vital dos pacientes admitidos e registrados de outubro de 2003 a setembro de 2016 foi verificado por meio de coleta de dados passiva e ativa. O grau de certificação foi através do atestado de óbito. As características dos pacientes falecidos foram analisadas, as causas de morte cardíaca e não cardíaca foram diferenciadas e os preditores associados a essas causas foram analisados. Resultados: No total de 1041 pacientes, foram registradas 182 mortes no período estudado. A idade média foi de 69 ± 5 anos, com predominância masculina (3/1). Sobrevida mediana de 2,6 anos. Em 99 pacientes (61%), a morte cardíaca foi documentada e 35% deles por morte súbita, 56% de insuficiência cardíaca e 8% de infarto agudo do miocárdio fatal. Causas não cardíacas foram infecciosas em 59%, neoplásicas 18%, devido a acidente vascular cerebral 14% e outras causas 8%. Foi encontrada associação positiva na presença de neoplasia com morte não cardíaca (OR 7,56; IC 95% 1,93-29,67; p = 0,004). Conclusões: Primeira publicação descrevendo causas de morte em uma coorte de pacientes com IC no Uruguai, com uma taxa de mortalidade anual de 5,6%, com alta incidência de mortes não cardíacas. A presença de neoplasia foi associada a maior mortalidade por causas não cardíacas.

Quimioterápicos y cardiotoxicidad: un enfoque actual y práctico para el clínico de una disciplina en pleno desarrollo / Chemotherapy agents and cardiotoxicity: a current and user-friendly approach for the clinician, a developing discipline

La cardiotoxicidad por fármacos quimioterápicos es un efecto adverso frecuente y esperado. En este sentido se ha creado una especialización, la cardiooncología, que tiene como principal objetivo la prevención de estos efectos. La forma de expresión de este fenómeno es muy variada, pudiendo manifestarse como: insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, eventos coronarios agudos y/o trastornos del ritmo. La clave en la prevención está en la idividualización del riesgo cardiotóxico de cada paciente (en base a factores reconocidos como edad, sexo, irradiación mediastinal previa, tipo de fármaco, dosis acumulada, cardiopatía asociada previamente) y el riesgo potencial cardiotóxico de cada quimioterápico. En este sentido se han creado algoritmos de actuación fundamentados en la monitorización y el inicio de tratamiento precoz y oportuno de cada efecto, previniendo el mal mayor en cada paciente.

Anemia en la insuficiencia cardíaca / Anaenemia and heart failure

La Insuficiencia Cardíaca (IC) constituye en el momento actual un problema de salud pública a nivel mundial; la presencia concomitante de anemia en estos pacientes tiene una elevada prevalencia y se ha identificado como factor independiente asociado a mortalidad. La existencia de anemia guarda estrecha relación con la clase funcional de la IC (9.1 por ciento en pacientes clase funcional I y 79.1 por ciento en pacientes clase funcional IV). La anemia en pacientes con IC se asocia a: aumento en la tasa de hospitalización; deterioro en la calidad de vida (QoL) y aumento en los requerimientos de uso de diuréticos. El tratamiento y corrección de la misma tiene un impacto favorable sobre estos parámetros. Los mecanismos de anemia en los pacientes con IC son multifactoriales destacándose el papel de citoquinas que determinan una resistencia a la acción de la eritropoyetina (EPO), la presencia de hemodilución, los fármacos, la desnutrición y la insufiencia renal. El tratamiento incluye la corrección intensiva de la IC a lo cual se asocia la terapia con hierro intravenoso (i/v) y eritropoyetina recombinante humana (EPOrh). Es un desafío para el futuro lograr que consensos y guías de tratamiento de la IC, incluyan dentro de sus pautas el tratamiento de la anemia.

Uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca congestiva moderada-severa: experiencia nacional / Use of beta-blockers in moderate to severe congestive heart failure: national experience

Introducción: Estudios mostraron que betabloqueantes (particularmente, Carvedilol) son efectivos y bien tolerados en ICM-S con mejoría sintomática precoz y de fracción de eyección (FEVI), disminución de hospitalización y mortalidad. Objetivos: En ICM-S, valorar: mejoría clase funcional (CF-NYHA), FEVI, comportamiento de noradrenalina plasmática matinal (NAP), efecto antiarrítmico ante TV, rehospitalización, retorno a tareas habituales y tolerabilidad según médico y paciente. Material y Métodos: 26 pacientes, M/F, > 21 años, ICM-S (isquémica o no), FEVI < 40, con digoxina, captopril, diuréticos, con controles de CF, FEVI-Eco, ergometría, Holter, NAP, incapacidad laboral (23/26). Se agregó Carvedilol (dosis crecientes -6.25mg c/12 50mg/día según tolerabilidad). Se valoraron 3, 6, 12 meses. Resultados y Conclusiones: En 3-12 meses a) mejoría precoz CF con reducción/desaparición sintomática y tolerancia ergométrica b) aumento precoz y sostenido de FEVI c) sin rehospitalizaciones por causa cardíaca d) retorno pleno a tareas habituales 18/18 e) muy buena tolerabilidad; una MSC no vinculable a droga, un BAV 2-3Gº asintomático vinculado a droga seguido de MPD f) NAP no relacionada con severidad de ICM-S ni evolución clínica-paraclínica g) sin evidencia de capacidad antiarrítmica frente TV